Formulaire d’inscription MembresducomiteorganisateurExposants2026 1 Information de base 2 Participation au congrès 3 Repas 4 Activités diverse - Jeudi après-midi 5 Atelier du vendredi 6 Confirmation et paiement L’inscription se fait en ligne en 6 étapes. La dernière étape (#6) consiste à faire votre choix de paiement. Par la suite, vous recevrez une confirmation de votre inscription par courriel. IMPORTANT : L'INSCRIPTION AU CONGRÈS N'INCLUT PAS L'HÉBERGEMENT, LES SOUPERS, LES DÎNER ET LES DÉJEUNERS. MAIS COMPREND PROGRAMME SCIENTIFIQUE ET PAUSE DU MATINPOUR RÉSERVER VOTRE CHAMBRE 13 AU 15 MAI (EN FORFAIT OBLIGATOIRE, INCLUANT 3 REPAS) VOUS DEVEZ CONTACTER DIRECTEMENT L'HÔTEL : HÔTEL SHERATON ST-HYACINTHE PROCÉDURES DE RÉSERVATION Réservation individuelle, 450-250-5555 ou au 1-833-250-8555 AVANT LE 13 avril 2026, Spécifiez : Groupe Gynéco-périnatalité -Congrès 2026 Forfait pour le séjour, non-décomposable Incluant : • 2 nuits en chambre régulière • 2 petits-déjeuners buffet chaud • 2 dîners buffet chaud et froid midi Bistro (J1) et Sandwicherie (J2) • 2 soupers 3 services avec vin • 4 bouchées par cocktail • 2 coupons de consommation • Frais d’administration 18% • Taxes d’hébergement TARIF – HÉBERGEMENT Occupation simple taxes en sus : 864,77$ Occupation double, taxes en sus : 1296,90$ Occupation triple, taxes en sus : 1 769,03$ Occupation quadruple, taxes en sus : 2 241,16$ *Forfait non-remboursable à partir du 13 avril 2026 Limite de réservation: 14 avril 2026 Après cette date, relâchement du bloc de chambres. L’hôtel peut se permettre de changer ses prix. Congressiste SANS hébergement: possibilité de prendre des repas individuels à l'étape 3 du présent formulaire.IMPOSSIBLE D'HÉBERGER SANS LE FORFAIT REPAS Nom* Prénom Nom Mot de passe* Entrer le mot de passe Confirmer le mot de passe Ce mot de passe n'est pas celui qui vous permettra d'accéder à l'Intranet. Le mot de passe pour accéder à l'Intranet vous sera communiqué avant le début du congrès.Courriel : S.v.p. : utilisez votre courriel personnel et non celui de votre organisation. Merci!* Entrer un email Confirmer l'email Adresse* Adresse Ville Code Postal Vous êtes :Membre du comité organisateurReprésentant pharmaceutiqueTéléphone (maison)*Téléphone (travail)*Institution/Entreprise* L’étape 2 consiste à confirmer la durée et le nombre de personnes La dernière étape (#6) consiste à faire votre choix de paiement. Par la suite, vous recevrez une confirmation de votre inscription par courriel. IMPORTANT : L'INSCRIPTION AU CONGRÈS N'INCLUT PAS L'HÉBERGEMENT ET LES REPAS DU SOIR, DU DÎNER ET DU MATIN. MAIS COMPREND :PROGRAMME SCIENTIFIQUE ET PAUSE DU MATIN, AUCUN AUTRE REPAS INCLUS :Participation au congrès - Org. / Rep. / Exp.2 journées (Org./Rep./Exp.) - Présentiel : 0 $1 jour, jeudi - Présentiel : 0 $1 jour, vendredi - Présentiel : 0 $Avez-vous besoin de l'hébergement ?OuiPour réserver votre chambre maintenant, IMPOSSIBLE D'HÉBERGER SANS LE FORFAIT REPAS, VOUS DEVEZ CONTACTER DIRECTEMENT L'HÔTEL : HÔTEL SHERATON ST-HYACINTHE PROCÉDURES DE RÉSERVATION Réservation individuelle, 450-250-5555 ou au 1-833-250-8555 AVANT LE 13 avril 2026, Spécifiez : Groupe Gynéco-périnatalité -Congrès 2026 Forfait pour le séjour, non-décomposable Incluant : • 2 nuits en chambre régulière • 2 petits-déjeuners buffet chaud • 2 dîners buffet chaud et froid midi Bistro (J1) et Sandwicherie (J2) • 2 soupers 3 services avec vin • 4 bouchées par cocktail • 2 coupons de consommation • Frais d’administration 18% • Taxes d’hébergement TARIF – HÉBERGEMENT Occupation simple taxes en sus : 864,77$ Occupation double, taxes en sus : 1296,90$ Occupation triple, taxes en sus : 1 769,03$ Occupation quadruple, taxes en sus : 2 241,16$ *Forfait non-remboursable à partir du 13 avril 2026 Limite de réservation: 14 avril 2026 Après cette date, relâchement du bloc de chambres. L’hôtel peut se permettre de changer ses prix.L'INSCRIPTION AU CONGRÈS CONTIENT :PROGRAMME SCIENTIFIQUE, PAUSES-CAFÉS AVEC COLLATIONS (JEUDI ET VENDREDI) (HÉBERGEMENT NON INCLUS)IMPOSSIBLE D'HÉBERGER SANS LE FORFAIT REPASCongressiste SANS hébergement: possibilité de prendre des repas individuels à l'étape 3 du présent formulaire.IMPOSSIBLE D'HÉBERGER SANS LE FORFAIT REPAS.(LE COÛT DE L’INSCRIPTION DU CONGRÈS N’INCLUT PAS VOTRE HÉBERGEMENT)Durée2 nuitsType d'occupationSimpleDoubleTripleQuadrupleNoms des occupants de la chambreTotal $ 0.00 CAD Coût de la participation au congrèsAccompagnateurNombre de personnes qui ne participent pas au congrès vous accompagnant01234 L’étape 3 consiste :- Pour les congressistes et accompagnateurs, SANS HÉBERGEMENT à choisir vos repas selon votre cas et confirmer les allergies alimentaires.- Pour les congressistes et accompagnateurs, AVEC HÉBERGEMENT UNE NUITÉE, le déjeuner, le dîner et le souper (soir) sont inclus dans votre forfait d'hébergement.- Pour les congressistes et accompagnateurs AVEC HÉBERGEMENT DEUX NUITÉES, tout est inclus pour vous, veuillez SEULEMENT indiquer les allergies alimentaires, puis passer directement à l'étape 4.L’étape 3 consiste : Pour vous et accompagnateurs, veuillez INDIQUER les allergies alimentaires, puis passer à l'étape 4.RepasRepas du jeudi matin : petit déjeuner américain style buffetAucun1 participant : $ 40 CAD2 participants : $ 80 CAD3 participants : $ 120 CAD4 participants : $ 160 CAD5 participants : $ 200 CADRepas du vendredi matin : petit déjeuner américain style buffetAucun1 participant : $ 40 CAD2 participants : $ 80 CAD3 participants : $ 120 CAD4 participants : $ 160 CAD5 participants : $ 200 CADRepas - Diner (jeudi - buffet)Aucun1 participant : $ 56.30 CAD2 participants : $ 112.60 CAD3 participants : $ 168.90 CAD4 participants : $ 225.20 CAD5 participants : $ 281.50 CADRepas - vendredi midi (sac à lunch)Aucun1 participant : $ 56.30 CAD2 participants : $ 112.60 CAD3 participants : $ 168.90 CAD4 participants : $ 225.20 CAD5 participants : $ 281.50 CADSouper Mercredi soir 3 services avec vin : 4 canapés, 1 coupon de consommation, vinAucun1 participant : $ 155 CAD2 participants : $ 310 CAD3 participants : $ 465 CAD4 participants : $ 620 CAD5 participants : $ 725 CADSouper jeudi soir - 3 services avec vin : 4 canapés, 1 coupon de consommationAucun1 participant : $ 156.27 CAD2 participants : $ 312.54 CAD3 participants : $ 468.81 CAD4 participants : $ 625.08 CAD5 participants : $ 781.35 CAD6 repas : 2 déjeuners, 2 repas du midi, 2 soupers 3 services, 1 apéro et vin)Aucun1 participant : $ 502.60 CAD2 participants : $ 1005.20 CAD3 participants : $ 1507.80 CAD4 participants : $ 2010.40 CAD5 participants : $ 2513.00 CAD13-14 MAI 3 REPAS : SOUPER MERCREDI SOIR, DÉJEUNER JEUDI MATIN ET DÎNER BUFFETAucun1 participant : $ 251.30 CAD2 participants : $ 502.60 CAD3 participants : $ 753.90 CAD4 participants : $ 1005.20 CAD5 participants : $ 1256.50 CAD14-15 MAI 3 REPAS: SOUPER JEUDI SOIR, DÉJEUNER VENDREDI ET DÎNER VENDREDI SAC À LUNCHAucun1 participant : $ 251.30 CAD2 participants : $ 502.60 CAD3 participants : $ 753.90 CAD4 participants : $ 1005.20 CAD5 participants : $ 1256.50 CADRepas : veuillez indiquer vos allergie(s) alimentaire(s)Particularités/Allergie(s) alimentaire(s) : congressiste Végérarien Fruits de mer Arachides Gluten Lactose Autre(s) : congressisteParticularités/Allergie(s) alimentaire(s) : accompagnateur Végérarien Fruits de mer Arachides Gluten Lactose Autre(s) : accompagnateurCoût total des repas L’étape 4 consiste à faire votre choix (participant – accompagnateur) d’activités diverses qui auront lieu le jeudi après-midiActivités payantesSOINS CORPORELS À L’HÔTEL – SPA de l'Hôtel - RÉSERVER ET PAYER DIRECTEMENT VOTRE SOIN À L'AVANCE AVEC LE SPAAppelez pour réserver et voir les prix : Dermka Clinik & Spa – Saint-Hyacinthe : 450-773-3407 Spécifiez faisant patie congrès de gynécologie-périnatalité Massage : thérapeutique, suédois, aux pierres chaudes, prénatal, aux huiles essentielles. manucure, pédicure, Tous ces soins : durée de 60 minutes AucunSÉANCE DE YOGA : Rendez-vous (terrasse de l'hôtel) 13h30Aucun1 participant : $ 30 CAD2 participants : $ 60 CAD3 participants : $ 90 CAD4 participants : $ 120 CAD5 participants : $ 150 CADRANDONNÉE PÉDESTRE. CIRCUIT SANS GUIDE - gratuit - Départ : entrée principale 13h30Aucun1 participant : $ 0 CAD2 participants : $ 0 CAD3 participants : $ 0 CAD4 participants : $ 0 CAD5 participants : $ 0 CADRANDONNÉE À VÉLO SANS GUIDE (APPORTER VOTRE VÉLO). Gratuit - Départ : devant l'hôtel 13h30Aucun1 participant : $ 0 CAD2 participants : $ 0 CAD3 participants : $ 0 CAD4 participants : $ 0 CAD5 participants : $ 0 CADDeux visites adultesAucun1 participant Adulte $ 55 CAD2 participants Adultes : $ 110 CAD3 participants Adultes : $ 165.00 CAD4 participants Adultes : $ 220 CAD5 participants Adultes : $ 275 CAD1. VISITE JARDINS DANIEL A. SÉGUIN Accueil - Jardin Daniel A. Séguin (jardindas.ca) et 2. VISITE ET DÉGUSTATION AU VIGNOBLE CHÂTEAU FONTAINE VINS : Justino blanc L'arrosée Le coeur d'été Justino rouge Cuvée confesseur Sous-zéro Le charmeur Vignoble Château Fontaine - Établissement vinicole québécois (vignoblechateaufontaine.ca) Transport inclus par autobus Deux visites enfantsAucun1 participant Enfant $ 30 CAD2 participants Enfants : $ 60 CAD3 participants Enfants : $ 90.00 CAD4 participants Enfants : $ 120 CAD5 participants Enfants: $ 150 CAD1. VISITE JARDINS DANIEL A. SÉGUIN Accueil - Jardin Daniel A. Séguin (jardindas.ca) et 2. VISITE ET DÉGUSTATION AU VIGNOBLE CHÂTEAU FONTAINE VINS : Justino blanc L'arrosée Le coeur d'été Justino rouge Cuvée confesseur Sous-zéro Le charmeur Vignoble Château Fontaine - Établissement vinicole québécois (vignoblechateaufontaine.ca) Transport inclus par autobus VISITE GUIDÉE ET RANDONNÉE - LES CHOUETTES ADULTES 13 ET PLUSAucun1 participant Adulte : $ 83 CAD2 participants Adultes : $ 166 CAD3 participants Adultes : $ 249 CAD4 participants Adultes : $ 332 CAD5 participants Adultes : $ 415 CADLES OISEAUX DE PROIE 18 espèces d’oiseaux de proie! 2,5 km de sentiers en forêt et découvrir le programme de réhabilitation d’oiseaux sauvages de l’UQROP. Avec guide et visite boutique de souvenir. Accueil | Chouette à Voir ! | Découvrez 27 espèces d’oiseaux de proie (chouetteavoir.ca) TRANSPORT INCLUS Habillement selon la météo VISITE GUIDÉE ET RANDONNÉE - LES CHOUETTES ENFANTS 5 À 12 ANSAucun1 participant Enfant : $ 0 CAD2 participants Enfants : $ 146 CAD3 participants Enfants : $ 219 CAD4 participants Enfants : $ 292 CAD5 participants Enfants : $ 365 CADLES OISEAUX DE PROIE 18 espèces d’oiseaux de proie! 2,5 km de sentiers en forêt et découvrir le programme de réhabilitation d’oiseaux sauvages de l’UQROP. Avec guide et visite boutique de souvenir. Accueil | Chouette à Voir ! | Découvrez 27 espèces d’oiseaux de proie (chouetteavoir.ca) TRANSPORT INCLUS Habillement selon la météo Total $ 0.00 CAD Coût total des activités L’étape 5 consiste à faire 2 choix sur 3 ateliersPOUR CEUX ET CELLES EN PRÉSENTIEL DEUX JOURS1er choix (vendredi à 10:00)CHOIX A Tout ce que vous avez demandé en gynéco : des nouveautés!!!CHOIX B Prise en charge de la lacération du 3 ième degréCHOIX C Ictère néonatal : recommandations et prise en charge2ième choix (vendredi à 11:00)CHOIX A Tout ce que vous avez demandé en gynéco : des nouveautés!!!CHOIX B Prise en charge de la lacération du 3 ième degréCHOIX C Ictère néonatal : recommandations et prise en charge L’étape 6 consiste à confirmer les informations que vous nous avez données précédemment. Sinon conforme, utilisez l’option « Précédent » pour faire les corrections. Si conforme, passez au choix de paiement.S'IL Y A ANNULATION, AUCUN REMBOURSEMENT {Name (First):7.3} {Name (Last):7.6} {Address(Street):8.1} {Address(Street):8.2} {Address(Street):8.3} {Address(Street):8.4} {Address(Street):8.5}, {Address(Country):8.6} {Participation au congrès en tant que:143} {instituation(Institution):14} {instituation(Institution):9} Téléphone (maison) : {Phone1(Phone):75} Téléphone (travail) : {Phone2(Phone):76} {Email(Email):48} Mode de paiement*Payer en ligne (PayPal , Visa, Mastercard)Payer sur réception par chèqueEnvoi postal chèque : 4080, chemin St-Roch sud Sherbrooke, Québec J1N 0V3 Congrès annuel de Gynécologie-Périnatalité {Participation au congrès:27} Total : {Address(Street):100.2} Repas : Souper (mercredi soir) :{Mercredi soir:158} Déjeuner (jeudi matin) : {Déjeuner (jeudi matin):153} Dîner (jeudi midi) : {Dîner (jeudi midi):156} Souper (jeudi soir) : {Jeudi soir:159} Déjeuner (vendredi matin) : {Déjeuner (vendredi matin):155} Dîner (vendredi midi) : {Dîner (vendredi midi):157} 6 repas (2 soirées) : {6 REPAS:160} 3 repas (1 soirée mercredi) : {3 REPAS MERCREDI:161} 3 repas (1 soirée jeudi) : {3 REPAS JEUDI:162} Particularité/Allergie(s) alimentaires congressiste: {Allergie(s) alimentaire(s) congressiste:136} Autre(s) congressiste : {Autre(s) congressiste:137} Particularité/Allergie(s) alimentaires accompagnateur:{Allergie(s) alimentaire(s) accompagnateur:165} Autre(s) accompagnateur: {Autre(s) accompagnateur:166}Total : {Address(Street):101.2} Activités : SPA à l'hôtel : {SPA de l'hôtel:128} Yoga : {Yoga:146}Randonnée Pédestre gratuit sans guide : {Randonnée Pédestre:148Randonnée à Vélo gratuit sans guide : {Randonnée à Vélo:149} Deux Visite Adultes : {Deux Visite Adultes:150} Deux Visite Enfants : {Deux Visite Enfants:167} Visite Les Chouettes Adultes : {Visite Les Chouettes Adultes:145} Visite Les Chouettes Enfants : {Visite Les Chouettes Enfants:151} Total : {Address(Street):102.2} Total $ 0.00 CAD Total $ 0.00 CAD
