Formulaire d’inscription Membres du comité organisateur/Exposants 2025 1 Information de base 2 Participation au congrès 3 Repas 4 Activités diverse - Jeudi après-midi 5 Atelier du vendredi 6 Confirmation et paiement L’inscription se fait en ligne en 6 étapes. La dernière étape (#6) consiste à faire votre choix de paiement. Par la suite, vous recevrez une confirmation de votre inscription par courriel. IMPORTANT : L'INSCRIPTION AU CONGRÈS N'INCLUT PAS L'HÉBERGEMENT, LES SOUPERS ET LES DÉJEUNERS. MAIS COMPREND PROGRAMME SCIENTIFIQUE, PAUSE DU MATIN, DÎNER (DU JEUDI ET/OU DU VENDREDIPOUR RÉSERVER VOTRE CHAMBRE (EN FORFAIT OBLIGATOIRE, INCLUANT LES DÉJEUNERS ET LES SOUPERS) 14 AU 16 MAI VOUS DEVEZ CONTACTER DIRECTEMENT L'HÔTEL : Appeler : Service de réservation 819-423-6341 #7688 ou Centre de réservation global 1-800-441-1414 Identifiez au groupe CONGRES PÉRINATALITÉ<Pour les congressistes AVEC hébergement :Le forfait par nuit inclus: 1 nuit d’hébergement 1 Déjeuner Buffet au restaurant 1 Souper 3 services en salle restaurant 2 Coupons apéro+ 3 bouchées Frais additionnel de 11.00$ par chambre, par jour et Frais de service obligatoire de 18% par jour (Déjeuner et réception du soir, Souper) Taxes non-incluses Tarifs par chambre : TARIFICATION : Forfait Catégorie de chambres : Type de chambres Occupation Simple : Fairmont 414.64$ Fairmont vue rivière 414.64$ Fairmont Luxe 464.64$ Fairmont Luxe vue rivière 464.64$ Deluxe 464.64$ Type de chambres Occupation double par pers. : Fairmont 294.64$ Fairmont vue rivière 294.64$ Fairmont Luxe 319.64$ Fairmont Luxe vue rivière 319.64$ Deluxe 319.64$ Type de chambres Occupation triple par pers. : Fairmont 271.31$ Fairmont vue rivière 271.31$ Fairmont Luxe 287.97$ Fairmont Luxe vue rivière 287.97$ Deluxe 287.97$ Type de chambres Occupation Quadruple par pers. : Fairmont 259.64$ Fairmont vue rivière 259.64$ Fairmont Luxe 272.14$ Fairmont Luxe vue rivière 272.14$ Deluxe 272.14$ Si des enfants vous accompagnent, vérifier le prix exact de votre forfait lors de votre inscription à l'Hôtel. Date limite de réservation : 14 avril 2024. (Après cette date, nous nous réservons le droit de relâcher toute chambre non garantie)Nom* Prénom Nom Mot de passe* Entrer le mot de passe Confirmer le mot de passe Courriel : S.v.p. : utilisez votre courriel personnel et non celui de votre organisation. Merci!* Entrer un email Confirmer l'email Adresse* Adresse Ville Code Postal Vous êtes :Membre du comité organisateurReprésentant pharmaceutiqueTéléphone (maison)*Téléphone (travail)*Institution/Entreprise* L’étape 2 consiste à confirmer la durée et le nombre de personnes La dernière étape (#6) consiste à faire votre choix de paiement. Par la suite, vous recevrez une confirmation de votre inscription par courriel. IMPORTANT : L'INSCRIPTION AU CONGRÈS N'INCLUT PAS L'HÉBERGEMENT ET LES REPAS DU SOIR ET DU MATIN. MAIS COMPREND :PROGRAMME SCIENTIFIQUE, PAUSE DU MATIN (JEUDI ET/OU VENDREDI), DÎNER (JEUDI ET/OU VENDREDI), AUCUN AUTRE REPAS INCLUS :Participation au congrès - Org. / Rep. / Exp.2 journées (Org./Rep./Exp.) - Présentiel : 0 $1 jour, jeudi ou vendredi - Présentiel : 0 $Avez-vous besoin de l'hébergement ?OuiPour réserver votre chambre maintenant, IMPOSSIBLE D'HÉBERGER SANS LE FORFAIT REPAS, RÉSERVATION – HÉBERGEMENT – CHÂTEAU MONTEBELLO appeler : Service de réservation 819-423-6341 #7688 ou Centre de réservation global 1-800-441-1414 EN SPÉCIFIANT : GROUPE : GYNÉCOLOGIE-PÉRINATALITÉ. 14 AU 16 MAI – EN FORFAIT OBLIGATOIRE, INCLUANT LES REPASRelâche du bloc de chambres à l’hôtel -14 AVRIL Après cette date, l’hôtel ne pourra garantir de chambre.L'INSCRIPTION AU CONGRÈS CONTIENT :PROGRAMME SCIENTIFIQUE, PAUSES-CAFÉS AVEC COLLATIONS (JEUDI ET/OU VENDREDI) ET DÎNER (JEUDI ET/OU VENDREDI) :(LE COÛT DE L’INSCRIPTION DU CONGRÈS N’INCLUT PAS VOTRE HÉBERGEMENT)Durée2 nuitsType d'occupationSimpleDoubleTripleQuadrupleNoms des occupants de la chambreTotal $ 0.00 CAD Coût de la participation au congrèsAccompagnateurNombre de personnes qui ne participent pas au congrès vous accompagnant01234 L’étape 3 consiste :- Pour les congressistes et accompagnateurs, AVEC HÉBERGEMENT UNE NUITÉE OU DEUX NUITÉES, le déjeuner et le souper (soir) sont inclus dans votre forfait d'hébergement. Même si vous ne prenez pas de repas, veuillez INDIQUER les allergies alimentaires, puis passer à l'étape 4.- - Pour les accompagnateurs-trices, AVEC HÉBERGEMENT choisir vos 2 repas midi avec frais (jeudi buffet, vendredi boîte èa lunch) selon votre cas et confirmer les allergies alimentaires. Ne pas oublier que les dîners sont inclus pour le congressiste dans le coût d'inscription au congrès.CECI INCLUS SERVICE ET TAXESL’étape 3 consiste : Pour vous et accompagnateurs, veuillez INDIQUER les allergies alimentaires, puis passer à l'étape 4.RepasRepas - Dîner jeudi (buffet)Aucun1 participant : $ 65.00 CAD2 participants : $ 130.00 CAD3 participants : $ 195.00 CAD4 participants : $ 260.00 CAD5 participants : $ 325.00 CADRepas - Dîner vendredi (boîte à lunch)Aucun1 participant : $ 65 CAD2 participants : $ 130 CAD3 participants : $ 195 CAD4 participants : $ 260 CAD5 participants : $ 325 CADRepas : veuillez indiquer vos allergie(s) alimentaire(s)Particularités/Allergie(s) alimentaire(s) Végérarien Fruits de mer Arachides Gluten Lactose Autre(s) :Coût total des repas L’étape 4 consiste à faire votre choix (participant – accompagnateur) d’activités diverses qui auront lieu le jeudi après-midiActivités payantesSOINS CORPORELS À L’HÔTEL – RÉSERVER ET PAYER DIRECTEMENT VOTRE SOIN À L'AVANCE AVEC LE SPARÉSERVER DIRECTEMENT VOTRE SOIN : Soins du visage, Soins corporels, Massage, facial, manucure, pédicure Spécifiez que vous faites partie du congrès de gynécologie-périnatalité Pour la prise de rendez-vous : 819 423 3099 AucunVisite historique du ChâteauAucun1 participant : $ 14 CAD2 participants : $ 28 CAD3 participants : $ 42 CAD4 participants : $ 56 CAD5 participants : $ 70 CADVISITE HISTORIQUE GUIDÉE DU CHÂTEAU MONTEBELLO 14$ Point de rencontre : près de la réception 14h Kayak double 55$Aucun1 participant : $ 55 CAD2 participants : $ 110 CAD3 participants : $ 165 CAD4 participants : $ 220 CAD5 participants : $ 275 CADsi le temps le permetRANDONNÉE À PIED. CIRCUIT SANS GUIDE - gratuit - Départ : entrée principale 13h30Aucun1 participant : $ 0 CAD2 participants : $ 0 CAD3 participants : $ 0 CAD4 participants : $ 0 CAD5 participants : $ 0 CADRANDONNÉE À VÉLO SANS GUIDE (APPORTER VOTRE VÉLO OU LOCATION DE VÉLO POSSIBLE ADULTE –ENFANT (voir avec l’hôtel pour réservation)). Gratuit - Départ : devant l'hôtel 13h30Aucun1 participant : $ 0 CAD2 participants : $ 0 CAD3 participants : $ 0 CAD4 participants : $ 0 CAD5 participants : $ 0 CADPLANCHE À RAMER : 2Heures 55$ (si le temps le permet)Aucun1 participant $ 55 CAD2 participants : $ 110 CAD3 participants : $ 165.00 CAD4 participants : $ 220 CAD5 participants : $ 275 CADYOGA (Rendez-vous à l’extérieur ou salle, à confirmer) 35$ Durée : 1hAucun1 participant : $ 35 CAD2 participants : $ 70 CAD3 participants : $ 105 CAD4 participants : $ 140 CAD5 participants : $ 175 CADBadminton 15$/personneAucun1 participant : $ 15 CAD2 participants : $ 30 CAD3 participants : $ 45 CAD4 participants : $ 60 CAD5 participants : $ 75 CADGOLF (SI OUVERT) VOIR AVEC L’HÔTELAucunTotal $ 0.00 CAD Coût total des activités L’étape 5 consiste à faire 2 choix sur 4 ateliersPOUR CEUX ET CELLES EN PRÉSENTIEL DEUX JOURS1er choix (vendredi à 10:00)CHOIX A L’évaluation du bien-être foetal au troisième trimestreCHOIX B L’ostéoporose démystifiéeCHOIX C L'alimentation du nourrisson et ses défisCHOIX D La physiothérapie pour la prévention des déchirures obstétricales2ième choix (vendredi à 11:00)CHOIX A L’évaluation du bien-être foetal au troisième trimestreCHOIX B L’ostéoporose démystifiéeCHOIX C L'alimentation du nourrisson et ses défisCHOIX D La physiothérapie pour la prévention des déchirures obstétricales L’étape 6 consiste à confirmer les informations que vous nous avez données précédemment. Sinon conforme, utilisez l’option « Précédent » pour faire les corrections. Si conforme, passez au choix de paiement.S'IL Y A ANNULATION, AUCUN REMBOURSEMENT {Name (First):7.3} {Name (Last):7.6} {Address(Street):8.1} {Address(Street):8.2} {Address(Street):8.3} {Address(Street):8.4} {Address(Street):8.5}, {Address(Country):8.6} {Participation au congrès en tant que:143} {instituation(Institution):14} {instituation(Institution):9} Téléphone (maison) : {Phone1(Phone):75} Téléphone (travail) : {Phone2(Phone):76} {Email(Email):48} Mode de paiement*Payer en ligne (PayPal , Visa, Mastercard)Payer sur réception par chèqueEnvoi postal chèque : 4080, chemin St-Roch sud Sherbrooke, Québec J1N 0V3 Congrès annuel de Gynécologie-Périnatalité {Participation au congrès:27} Total : {Address(Street):100.2} Repas : Dîner (jeudi midi) : {Dîner (jeudi midi):156} Dîner (vendredi midi) : {Dîner (vendredi midi):157}Particularité/Allergie(s) alimentaires:{Allergie(s) alimentaire(s):136} {Autre(s):137}Total : {Address(Street):101.2} Activités : SPA à l'hôtel : {SPA du château128} Visite historique : {Visite historique:151} Kayak double : {Kayak:146}Randonnée à Pied gratuit sans guide : {Randonnée à Pied:148Randonnée à Vélo gratuit sans guide : {Randonnée à Vélo:149}Planche à ramer: {Planche:150} Yoga : {Yoga:145} Badminton : {Badminton:165} Golf : {Golf:166} Total : {Address(Street):102.2} Total $ 0.00 CAD Total $ 0.00 CAD